30062025meet

Глобальное влияние ВПЧ-ассоциированных онкологических заболеваний

Инфекция ВПЧ является причиной почти всех случаев рака шейки матки. Помимо рака шейки матки, высокорисковые типы ВПЧ также тесно связаны с растущим числом других видов рака, включая рак анального канала, ротоглотки (горла), полового члена, влагалища и вульвы. Глобальное бремя рака шейки матки остается значительным.

Рак шейки матки в 2022 году

По оценкам 2022 года, во всем мире было зарегистрировано более 660 000 новых случаев рака шейки матки и почти 350 000 смертей от него.

Неравенство в здравоохранении

Непропорционально большая часть этого бремени — примерно 84% новых случаев и 90% смертей — приходится на страны с низким и средним уровнем дохода (СНСД).

Как ВПЧ вызывает предрак и рак: молекулярные механизмы

Вирус папилломы человека (ВПЧ), особенно онкогенные типы (16, 18, 31, 33, 45 и др.), провоцирует злокачественные изменения в клетках через вмешательство в их ДНК и подавление защитных механизмов. Вот пошаговый процесс:

1. Внедрение вируса

ВПЧ инфицирует базальные клетки эпителия, встраивая свою ДНК в геном клетки-хозяина.

➔

2. Действие онкобелков E6 и E7

Белки E6 и E7 блокируют клеточные "тормоза" (p53, pRb), вызывая бесконтрольное деление и накопление мутаций.

➔

3. Этапы трансформации

Персистенция ВПЧ приводит к дисплазии (предрак: CIN1, CIN2, CIN3).

➔

4. Инвазивный рак

Клетки проникают в сосуды и могут метастазировать. Рак развивается годами.

Молекулярные механизмы онкогенеза ВПЧ

Основными движущими силами ВПЧ-опосредованного онкогенеза являются вирусные онкопротеины E6 и E7. Эти белки синергетически манипулируют множеством клеточных путей, чтобы вызвать злокачественную трансформацию:

Онкопротеин E7: Нацеливается на белок pRb и деградирует его, нарушая важнейшую контрольную точку G1/S и способствуя неконтролируемой пролиферации.
Онкопротеин E6: Нацеливается и деградирует опухолевый супрессор p53, предотвращая апоптоз и способствуя клеточному бессмертию через активацию теломеразы (hTERT).
Эпигенетические модификации: E6 и E7 манипулируют эпигенетическими механизмами, приводя к гиперметилированию генов-супрессоров опухолей и перепрограммированию транскрипции генов хозяина.
Геномная нестабильность: Онкопротеины ВПЧ вызывают митотические дефекты, приводя к анеуплоидии и хромосомной нестабильности, а также нарушают пути репарации ДНК.
Клеточная пластичность: E6 и E7 способствуют эпителиально-мезенхимальному переходу (ЭМП) и формированию раковых стволовых клеток, способствуя метастазированию и устойчивости к терапии.
Иммунное уклонение: E6 и E7 ингибируют иммунные ответы хозяина, подавляя интерфероновую сигнализацию, удерживая молекулы MHC-I и повышая экспрессию молекул контрольных точек иммунитета, таких как PD-L1.

Пути передачи ВПЧ и эффективность защиты барьерных методов

Вирус папилломы человека (ВПЧ) передается преимущественно при тесном кожном и слизистом контакте, а не только через классический половой акт.

Основные пути передачи ВПЧ

⚤
Половой путь: Наиболее распространенный. Включает вагинальный, анальный, оральный секс, а также любой интимный контакт кожа-к-коже в области гениталий.
????️
Неполовой путь: Через контакт с загрязненными поверхностями (фомитами), пальцами/ногтями, а также самозаражение (перенос вируса с одной части тела на другую). ВПЧ стабилен во внешней среде.
????
Вертикальный путь: От инфицированной матери ребенку во время беременности (редко) или, чаще всего, во время родов.

ВПЧ НЕ передается через рукопожатия, объятия, общую посуду, сиденье унитаза или укусы насекомых.

Защищают ли презервативы?

Презервативы уменьшают передачу ВПЧ, но не гарантируют 100% защиты (снижение риска на 50–70%), так как вирус может находиться на коже генитальной, анальной или перинеальной областей, не закрытых барьером.

Оптимальная защита = вакцинация + барьерные методы + скрининг.

ВПЧ у мужчин: бессимптомное носительство, персистенция и динамика передачи

Мужчины играют ключевую роль в передаче вируса папилломы человека (ВПЧ), являясь его переносчиками, часто даже без симптомов.

Бессимптомное носительство

>80%

сексуально активных мужчин хотя бы раз в жизни обнаруживают ВПЧ, но у большинства нет явных признаков.

Факторы, влияющие на персистенцию ВПЧ у мужчин

Длительность персистенции ВПЧ у мужчин варьируется от нескольких месяцев до многих лет и зависит от типа ВПЧ (онкогенные дольше), иммунного статуса, возраста, полового поведения и других факторов.

Почему мужчины — ключевое звено в передаче ВПЧ?

«Резервуар» инфекции: Бессимптомные мужчины продолжают заражать партнерш, у которых ВПЧ может привести к раку шейки матки.
Реинфекция: Даже если женщина вылечила ВПЧ, повторный контакт с инфицированным партнером может привести к новому заражению.
Отсутствие рутинного скрининга: Мужчины не проверяются на ВПЧ рутинно, что затрудняет контроль над распространением вируса.

Повторное заражение и реактивация ВПЧ: современные перспективы исследований

Последние исследования показывают, что да, повторное заражение возможно, но его риск зависит от нескольких факторов.

Риск повторного обнаружения ВПЧ-16 у мужчин

14-20x

Во столько раз выше риск повторного обнаружения ВПЧ-16 у мужчин после первичной инфекции в течение 1-2 лет, что указывает на реактивацию или самоинокуляцию (исследование 2017 года).

Исследование на женщинах

В знаковом исследовании (Ermel et al.) у 11 из 27 взрослых женщин, у которых вирус "исчез" в подростковом возрасте, ВПЧ-16 был обнаружен снова. Генетический анализ подтвердил, что это был тот же самый, "спящий" вирус.

Эти данные подчеркивают, что естественный иммунитет не всегда обеспечивает полную защиту, и подтверждают пользу вакцинации даже для тех, кто уже был инфицирован, а также важность понимания разницы между реинфекцией и реактивацией.

Факторы, повышающие риск повторного заражения

Смена полового партнера (особенно если он не вакцинирован).
Отсутствие вакцинации (Гардасил-9 защищает от 9 онкогенных типов).
Курение (ухудшает местный иммунитет слизистых).
Хронический стресс и иммунодефицит.
Дисбаланс вагинальной микрофлоры (дефицит лактобактерий) повышает риск персистенции и реинфекции ВПЧ.

Профилактика: Вакцинация и ее механизм действия

Современная медицина предлагает высокоэффективные инструменты для борьбы с ВПЧ. Вакцинация — главный метод первичной профилактики.

Прорыв: одна доза вакцины

1 = 2

Новейшие исследования и рекомендации ВОЗ подтверждают: одна доза вакцины против ВПЧ может обеспечивать защиту, эквивалентную двум дозам. Это значительно упрощает и удешевляет вакцинацию в глобальном масштабе.

Глобальный охват вакцинацией

21%

глобальный охват вакцинацией женщин в возрасте 15 лет в 2023 году, что значительно ниже целевых показателей ВОЗ.

Гардасил 9

типов ВПЧ покрывает вакцина, включая самые опасные онкогенные типы (16, 18 и др.) и типы, вызывающие кондиломы (6, 11).

Как работает вакцина Гардасил-9?

Гардасил-9 – это неинфекционная рекомбинантная 9-валентная вакцина против ВПЧ. Ее состав основан на очищенных вирусоподобных частицах (ВЛЧ), которые имитируют структуру природного вируса, но не содержат вирусного генетического материала и не могут вызвать заболевание.

Механизм действия:

Введение вакцины: Вакцина вводится внутримышечно. Иммунные клетки распознают ВЛЧ как угрозу.
Активация иммунитета: Организм вырабатывает нейтрализующие антитела (блокируют вирус до проникновения в клетки) и клеточный иммунитет (уничтожает зараженные клетки).
Формирование иммунной памяти: После полного курса защита сохраняется минимум 10–15 лет, возможно, пожизненно. При встрече с реальным ВПЧ антитела связывают вирус и не дают ему инфицировать клетки.

Исключительная эффективность Гардасила-9 обусловлена структурной мимикрией ВЛЧ нативного вируса, что эффективно обходит естественный механизм иммунного уклонения ВПЧ.

Эффективность вакцины Гардасил 9

Вакцина демонстрирует чрезвычайно высокую эффективность в предотвращении ВПЧ-ассоциированных предраковых состояний и заболеваний.

Важно: Гардасил 9 не отменяет регулярный скрининг и не лечит существующие инфекции или предраковые поражения. Вакцинация также может не привести к защите у всех реципиентов.

Ранняя диагностика и скрининг ВПЧ

Инновации в скрининге позволяют выявлять предраковые состояния на ранних стадиях, что критически важно для эффективного лечения.

Современные методы скрининга

Жидкостная цитология (LBC) + ВПЧ-тестирование: Современные алгоритмы демонстрируют более высокую чувствительность, чем традиционный Пап-тест.
Самозабор материала для ВПЧ-тестирования: Новейшие клинические испытания подтвердили высокую эффективность (95,8% клиническая чувствительность) и удобство методов самовзятия образцов в домашних условиях, что значительно повышает охват скрининга.

Биомаркеры и искусственный интеллект

Биомаркеры: Исследуются новые маркеры (p16/Ki-67, метилирование ДНК) для выявления агрессивных форм CIN3+.
Искусственный интеллект: Применение ИИ в цитопатологии улучшает точность диагностики предраковых изменений.
Анализы крови: ВПЧ-специфические гены E7 и L1 в циркулирующей внеклеточной ДНК (цфДНК) исследуются как многообещающие опухолевые маркеры для мониторинга лечения и обнаружения рецидивов.

Новые методы лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний

Продолжающиеся исследования расширяют границы лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний, изучая новые подходы.

Иммунотерапия

Ингибиторы PD-1/PD-L1 (пембролизумаб, атезолизумаб): Одобрены для рецидивирующего/метастатического рака шейки матки. Показали клинически значимые улучшения в выживаемости.
Терапевтические вакцины: В разработке (например, VGX-3100 для лечения CIN2/3), предназначенные для создания клеточно-опосредованного иммунитета путем специфического воздействия на онкопротеины ВПЧ E6 и E7.

Таргетная терапия

Тиволантиниб (ингибитор AXL): Исследуется в комбинации с химиотерапией.
Анти-EGFR терапия (нимотузумаб): Показала эффективность в ряде исследований.

Исследование INTERLACE (2012–2022 гг.) показало, что короткий курс индукционной химиотерапии с последующей стандартной химиолучевой терапией значительно улучшил показатели выживаемости при местно-распространенном раке шейки матки.

Микробиом и канцерогенез ВПЧ

Новые данные указывают на роль вагинального микробиома в прогрессировании ВПЧ-инфекции в рак.

Влияние микробиома

Исследования (Norenhag et al., 2023) показали, что дисбаланс вагинальной микрофлоры (дефицит *Lactobacillus spp.* и избыток *Gardnerella*) повышает риск персистенции и реинфекции ВПЧ, способствуя прогрессированию ВПЧ-инфекции в рак.